Neues Zulassungsrecht für Leistungserbringer Antworten auf die wichtigsten Fragen
Seit dem 1. Januar 2022 müssen Leistungserbringer über eine kantonale Zulassung verfügen, um ambulant erbrachte Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abrechnen zu dürfen. Das Zulassungserfordernis gilt für alle Leistungserbringer im Gesundheitswesen (MiGeL).
Was soll mit dem Zulassungserfordernis erreicht werden? Warum müssen Leistungserbringer zugelassen werden?
Das Zulassungserfordernis soll es erlauben, die Person zu bestimmen, welche für die Leistung verantwortlich ist, die zulasten der OKP abgerechnet wird. Hierzu wurde ein neues formelles Zulassungsverfahren eingeführt. Danach sind die Kantone zuständig um die Zulassungsvoraussetzungen zu prüfen und die Zulassung zu verfügen. Durch das Verfahren soll die Einhaltung der durch das Gesetz festgelegten Qualitätskriterien für Leistungserbringer gewährleistet werden.
Für welche Personen gilt das Zulassungserfordernis?
Das Zulassungserfordernis gilt für alle ambulanten Leistungserbringer, welche Leistungen in eigenem Namen zulasten der OKP abrechnen wollen. Davon betroffen sind alle Medizinal- und Gesundheitsfachpersonen sowie deren Organisationen, aber auch Spitex Organisationen, Laboratorien und Abgabestellen für Mittel und Gegenstände (MiGeL).
Keine Zulassung beantragen müssen Leistungserbringer, die Leistungen bereits vor dem 31. Dezember 2021 zulasten der OKP abgerechnet haben. Bereits vor diesem Datum tätige Leistungserbringer müssen also nichts unternehmen. Für sie gilt der Besitzstand. Die qualitativen Anforderungen des neuen Zulassungsrechts gelten aber auch für sie. Sollten sie diese Anforderungen nicht oder nicht mehr erfüllen, können die kantonalen Aufsichtsbehörden die Zulassung entziehen – beispielsweise wenn eine Spitex Organisation nicht über die «notwendigen» Einrichtungen verfügt.
In welchem Kanton ist eine Zulassung einzuholen?
Um zulasten der OKP abrechnen zu dürfen, ist eine Zulassung in dem Kanton einzuholen, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt werden soll. Dabei ist zu unterscheiden:
Medizinal- und Gesundheitsfachpersonen üben ihre berufliche Tätigkeit dort aus, wo die Praxis ihren Standort hat. Nur wenn eine Patientin in einem anderen Kanton vor Ort behandelt wird (u.a. Hausbesuch), ist eine zusätzliche Zulassung einzuholen. Allenfalls reicht dazu eine Meldung für 90-Tage Dienstleistungen aus. Zu Spitex Organisationen, vgl. unten.
Laboratorien, Apotheken oder Abgabestellen für Mittel und Gegenstände üben ihre Tätigkeit am Betriebsstandort aus. Eine Zulassung ist deshalb im Kanton zu beantragen, wo sich der Betriebsstandort befindet. Der Wohnsitz des Patienten ist unerheblich. Weitere kantonale Zulassungen sind nicht einzuholen – selbst wenn die Patienten in einem anderen Kanton wohnen. So darf ein Labor mit Zulassung im Kanton Luzern seine analytischen Leistungen auch gegenüber der Krankenkasse einer Patientin abrechnen, die im Kanton Genf wohnt.
Darf eine Krankenversicherung die Vergütung verweigern, wenn sie der Meinung ist, die Leistungserbringerin erfülle die gesetzlichen Anforderungen nicht?
Für die Zulassung und Überwachung der Leistungserbringer sind allein die Kantone zuständig. Die Zulassungssteuerung ist nicht die Aufgabe der Krankenkassen. Ihre Prüfung beschränkt sich auf die Frage, ob eine Leistungserbringerin im Kanton zugelassen ist, in dem sie die verrechnete Leistung erbracht hat. Die Krankenversicherungen dürfen die Vergütung nicht verweigern, wenn sie der Auffassung sind, eine Leistungserbringerin würde die Zulassungsvoraussetzungen nicht oder nicht mehr erfüllen. Dafür haben sie Meldung an die zuständigen Behörden zu machen, welche für die Abklärungen und Anordnung allfälliger Massnahmen zuständig sind.
Wie verhält es sich mit der ZSR-Nummer? Müssen Leistungserbringer immer noch eine ZSR-Nummer bei der SASIS AG beantragen?
Im Auftrag der Krankenversicherer führt die SASIS AG das Zahlstellenregister (ZSR). Auf Antrag vergibt sie den Leistungserbringern eine ZSR-Nummer. Diese dient der vereinfachten Leistungsabrechnung mit den Krankenversicherungen, indem sie die Leistungserbringer davor entlastet, gegenüber den Versicherungen die Zulassung nachzuweisen. Für jeden Kanton ist eine separate ZSR-Nummer zu beantragen. Das neue Zulassungsrecht hat an dieser rein administrativen Funktion der ZSR-Nummer nichts geändert.
Gelten für alle Leistungserbringer dieselben qualitativen Anforderungen?
Alle Leistungserbringer müssen die im KVG festgelegten Qualitätsanforderungen erfüllen. Dadurch soll gewährleistet werden, dass ihre Leistungen qualitativ hochstehend und zweckmässig sind. Leistungserbringer müssen über das "erforderliche" qualifizierte Personal oder ein "geeignetes" Qualitätsmanagementsystem verfügen. Diese Umschreibungen bestätigen den Willen des Gesetzgebers, nach Art der Leistungserbringer und der Qualität der Leistungserbringung zu differenzieren. Dabei ist auch die Komplexität der Leistung und die Betriebsgrösse des Leistungserbringers zu berücksichtigen. Entsprechend können nicht alle Leistungserbringer über einen Leisten geschlagen werden und dieselben Anforderungen gestellt werden.
Darf einem Leistungserbringer die Zulassung entzogen werden?
Die Kantone sind verpflichtet, die Einhaltung der Zulassungsvoraussetzungen sicherzustellen. Im Rahmen ihrer Vollzugsverantwortung müssen die Kantone regelmässig überprüfen, ob die Leistungserbringer die Voraussetzungen für die Zulassung weiterhin erfüllen. Dies gilt auch für Leistungserbringer, die sich auf den Besitzstand berufen können und kein Gesuch um Neuzulassung stellen mussten. Der Besitzstand schützt aber nicht davor, die qualitativen Anforderungen des neuen Rechts ebenfalls einzuhalten.
Wie berechnet sich die Dauer der praktischen Tätigkeit, welche für die Zulassung von Gesundheitsfachpersonen erforderlich ist, namentlich in Bezug auf Teilzeitarbeit?
Die Zulassung erfordert eine ausreichende praktische Erfahrung. Um als Gesundheitsfachperson zugelassen zu werden, muss die Gesuchstellerin nachweisen, dass sie unter Aufsicht während mindestens 2 Jahren tätig gewesen war. Für psychologische Psychotherapeuten ist eine praktische Tätigkeit unter Aufsicht während mindestens 3 Jahre erforderlich, wovon mindestens 12 Monate in einer als Weiterbildungsstätte anerkannten psychotherapeutisch-psychiatrischen Einrichtung. Diese Anforderungen beruhen auf einem Arbeitspensum von 100 Prozent. War die Gesuchstellerin in Teilzeit tätig, so verlängert sich die erforderliche Dauer entsprechend, bei einem Arbeitspensum von 50% also auf 4 Jahre. Im Gegensatz zu den Ärztinnen und Ärzten muss die Tätigkeit unter Aufsicht nicht in der Schweiz oder in dem Kanton erfolgt sein, in dem um Zulassung ersucht wird.
Um als Leistungserbringer zugelassen zu werden, müssen Ärztinnen und Ärzte in diesem Fachgebiet während mindestens drei Jahren an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Welche Anforderungen muss diese erfüllen?
Als Weiterbildungsstätten anerkannt werden Spitäler, Ambulatorien, Arztpraxen und weitere im Bereich der Medizin tätige Institutionen , die über mindestens eine Weiterbildungsstelle verfügen und die Weiterbildungsverantwortliche (Chefärztin) Gewähr für die Einhaltung des vorgeschriebenen Weiterbildungsprogramms bietet. Die Kriterien zur Anerkennung von Arztpraxen richten sich nach dem jeweiligen Weiterbildungsprogramm (Anerkennung ad personam). Dabei ist sicherzustellen, dass die Weiterbildungsverantwortliche die für die Praxisführung notwendigen Kompetenzen erworben hat. Überdies müssen sie einen Lehrarztkurs besucht haben oder sich über eine mindestens zweijährige Weiterbildungstätigkeit in einer Kaderfunktion an einer anerkannten Weiterbildungsstätte ausweisen.
Welche Ärztinnen und Ärzte fallen nicht unter die Höchstzahlen?
Nicht unter die kantonalen Zulassungsbeschränkungen fallen Ärztinnen und Ärzte, die ambulante Leistungen vor dem 31. Dezember 2021 in eigenem Namen zulasten der OKP abgerechnet haben (Besitzstand). Der Besitzstand gibt nicht das Recht, in einem anderen Kanton oder in einem anderen Fachgebiet zulasten der OKP tätig zu werden.
Entsprechendes gilt für Ärztinnen, die vor diesem Datum im ambulanten Bereich eines Spitals oder in einer ambulanten ärztlichen Einrichtung tätig gewesen waren. Diese dürfen weiterhin im ambulanten Bereich von diesem Spital oder von dieser Einrichtung tätig sein. Sie dürfen aber keine eigene Praxis eröffnen.
Wie müssen Ärztinnen oder Ärzte vorgehen, um eine eigene Praxis zu eröffnen, nachdem die kantonalen Höchstzahlen ausgeschöpft worden sind?
Eine Zulassung ist erforderlich, um Patientinnen und Patienten zulasten der OKP zu behandeln. Diese kann erteilt werden, solange die Höchstzahlen pro Fachgebiet in einem Kanton nicht ausgeschöpft sind und die Ärztin oder der Arzt die fachlichen und persönlichen Anforderungen erfüllt (Nachweis ausreichender Sprachkompetenz und Weiterbildungstätigkeit in der Schweiz). Diese Einschränkungen gelten für alle Ärztinnen und Ärzte, die neu eine selbständige Tätigkeit aufnehmen wollen, einschliesslich der bisher in einem Spital angestellten Ärztinnen und Ärzte.
Ob es zulässig ist, die Zulassung zusammen mit der Praxis von einem veräusserungswilligen Arzt zu erwerben, ist in Absprache mit den kantonalen Behörden zu klären. Allenfalls kann der Erwerber auch erwägen, die Praxis zunächst als Vertreter weiterzuführen, was je nach Kanton zumindest während einer bestimmten Übergangsfrist zulässig ist. In diesem Fall führt der interessierte Erwerber die Praxis in eigener fachlicher Verantwortung, zunächst aber noch im Namen und auf Rechnung des an der Veräusserung interessierten Arztes weiter.
Welche rechtlichen Organisationen können zugelassen werden?
Als Leistungserbringer zugelassen werden können nur Organisationen mit eigener Rechtspersönlichkeit. Die Trägerschaft muss als juristische Person organisiert sein, beispielsweise als Aktiengesellschaft, Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder als Genossenschaft. Auch ein Verein oder eine Stiftung verfügen über eine eigene Rechtspersönlichkeit. Keine eigene Rechtspersönlichkeit haben Organisationen, deren Trägerschaft als Einzelfirma, einfache Gesellschaft, Kollektivgesellschaft oder als Kommanditgesellschaft organisiert sind. Derartige Organisationen können deshalb keine Zulassung beantragen. Ärzte oder Psychologen können deshalb keine Zulassung für ihre Praxisgemeinschaft beantragen. Die Abrechnung hat im Namen des einzelnen Arztes bzw. Psychologen zu erfolgen, der die Leistung erbracht hat.
Spielen die Eigentumsverhältnisse an einer juristischen Person eine Rolle?
Bei einem als juristische Person organisierten Leistungserbringer sind die Eigentums- und Beteiligungsverhältnisse irrelevant. Auch eine Einpersonen-AG ist zulassungsfähig. Der wirtschaftliche Eigentümer muss nicht als Leistungserbringer qualifizieren.
Dürfen bei einer ambulanten ärztlichen Einrichtung angestellte Ärztinnen und Ärzte zulasten der OKP abrechnen?
Die bei einer ambulanten ärztlichen Einrichtung angestellten Ärztinnen und Ärzte qualifizieren nicht als Leistungserbringer. Aufgrund ihres Anstellungsverhältnisses können sie zwar Leistungen in eigener Verantwortung erbringen, nicht aber in eigenem Namen abrechnen. Die angestellten Ärzte erhalten von der SASIS AG eine K-Nummer. Es ist die ambulante ärztliche Einrichtung, welche die Abrechnung vornehmen muss.
Welche Voraussetzungen müssen die bei einer ambulanten ärztlichen Einrichtung angestellten Ärztinnen und Ärzte erfüllen, damit die Einrichtung zugelassen werden kann?
Um eine Ungleichbehandlung mit den selbständig tätigen Ärztinnen und Ärzten zu vermeiden, müssen die bei einer ärztlichen ambulanten Einrichtung angestellten Ärztinnen und Ärzte dieselben Voraussetzungen erfüllen wie die selbständig tätigen Ärztinnen und Ärzte. Beispielsweise müssen sie dieselben sprachlichen Anforderungen erfüllen. Entsprechend gelten auch die kantonalen Höchstzahlen für die bei einer ambulanten ärztlichen Einrichtung tätigen Ärztinnen und Ärzte.
Welche Anforderungen müssen angestellte Gesundheitsfachpersonen erfüllen, damit die sie anstellende Organisation als Leistungserbringer zugelassen werden kann?
Damit eine Organisation als Leistungserbringerin zugelassen werden kann, müssen die bei ihr angestellten Gesundheitsfachpersonen dieselben Anforderungen erfüllen, wie wenn sie selbständig tätig wären. Keine fachlichen Anforderungen an die Qualifikation der Angestellten bestehen für Spitex Organisationen, Transport- und Rettungsunternehmen sowie Abgabestellen für Mittel und Gegenstände.
Zusätzlich müssen die Organisationen auch infrastrukturelle Anforderungen erfüllen. Namentlich müssen sie über die "für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen" verfügen. Der Begriff der "notwendigen" Einrichtung ist wertungsbedürftig. Die Infrastruktur muss geeignet und erforderlich sein, um eine qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistung zu erbringen. Nicht zu den "notwenigen" Einrichtungen gehört ein abschliessbarer Kleiderschrank für die Angestellten. Dieser steht mit der Qualität der Leistungen am Patienten in keinem Zusammenhang. Demgegenüber ist die Aufbewahrung der Patientendokumentation unter Einhaltung des Berufsgeheimnisses zu gewährleisten und vor dem Zugriff Unberechtigter zu schützen.
In welchem Kanton bedürfen Spitex Organisationen einer Zulassung?
Spitex Organisationen müssen in dem Kanton zur Abrechnung zulasten der OKP zugelassen sein, in dem sie Patientinnen und Patienten betreuen. Haben diese ihren Wohnsitz in unterschiedlichen Kantonen, und werden sie vor Ort betreut (Hausbesuch), muss die Spitex Organisation in jedem Kanton eine Zulassung einholen, in dem sie tätig ist. Zu beachten sind dabei auch die infrastrukturellen Anforderungen. Allerdings sind diese im Hinblick auf die besondere Natur der Spitex-Dienstleistungen auszulegen ("erforderliches Personal", "dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung" bzw. "notwendige Einrichtungen").
Welche fachlichen Anforderungen müssen die Angestellten einer Spitex Organisation erfüllen?
Die Angestellten einer Spitex Organisation bedürfen keiner kantonalen Berufsausübungsbewilligung. Insbesondere müssen sie keine ausgebildete Pflegefachperson sein.
Leitung der Spitex Organisation
Auch bei einer Spitex Organisation kann zwischen unternehmerischer und fachlicher Leitung unterschieden werden. Beide Funktionen können - müssen aber nicht - in Personalunion von ein und derselben Person ausgeübt werden. Die fachliche Leitung einer Spitex Organisation muss von einer diplomierten Pflegefachperson ausgeübt werden, die über eine Bewilligung zur fachlich eigenverantwortlichen Tätigkeit besitzt (Berufsausübungsbewilligung).
Darf die Aufsichtsbehörde der Spitex Organisation die Zulassung entziehen?
Auch Spitex Organisationen können sich auf den Besitzstand berufen. Hatten sie vor dem 1. Januar 2022 zulasten der OKP abgerechnet, dürfen sie weiterhin in diesem Kanton abrechnen. Dafür müssen sie die in der Ausführungsverordnung zum KVG genannten Anforderungen erfüllen. Sie müssen über das "erforderliche" Fachpersonal verfügen, das eine "dem Tätigkeitsbereich entsprechende" Ausbildung hat. Auch müssen sie über die für die Leistungserbringung "notwendigen" Einrichtungen besitzen. Diese Anforderungen sind wertungsbedürftig. Aufgrund ihrer Unbestimmtheit kann keiner Spitex Organisation die Zulassung entzogen werden.
Gilt das Zulassungserfordernis auch für Laboratorien?
Das neue Zulassungserfordernis gilt auch für Labore, die analytische Leistungen nach der Analysenliste abrechnen wollen. Auch diese unterstehen dem neuen Zulassungsrecht. Sie müssen kein Zulassungsgesuch stellen, wenn sie bereits vor dem 31. Dezember 2021 zulasten der OKP tätig waren. Sie müssen aber die neuen Qualitätsanforderungen einhalten.
Gilt das Zulassungserfordernis auch für Abgabestellen für Mittel und Gegenstände (MiGeL-Produkte)?
Das neue Zulassungserfordernis gilt auch für Abgabestellen von Mittel und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (MiGeL-Produkte). Dies auch wenn die Abgabestelle bereits über eine kantonale Bewilligung verfügt. Es bestehen keine Anforderungen an die Qualifikation des Fachpersonals und deren Aus- und Weiterbildung. Vor dem 31. Dezember 2021 zulasten der OKP tätige Abgabestellen müssen kein Zulassungsgesuch stellen, dies auch nicht, wenn sie Mittel und Gegenstände via Postversand an einen Patienten in einem anderen Kanton abgeben.
Gelten die Qualitätsanforderungen auch für Transport und Rettungsunternehmen?
Auch Transport und Rettungsunternehmen müssen die Qualitätsanforderungen erfüllen und über das erforderliche qualifizierte Personal sowie ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem verfügen. Gleich wie bei Spitex Organisationen oder bei Abgabestellen für Mittel und Gegenstände werden die persönlichen Anforderungen an die Angestellten nicht näher ausgeführt. Diese bleiben den Vereinbarungen mit den Krankenkassen vorbehalten.
